__________村民委员会：
__________乡：
我系__________乡__________村__________屯农民，全家(几)人，现有泥砖房_____间，约__________平方米，其中一间厨房，一间房间.
自建房至今，已有_____年，加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害申请重修改造。
此致
敬礼
申请人：_______________
__________乡__________村__________
_____年_____月_____日